Ataksik Tip CP'de Rehabilitasyon Yaklaşımları

Ataksik çocuklar yer çekimi merkezinin hareketlerini önlemek ya da kontrol edemedikleri aktiviteleri engellemek için istemli olarak daha fazla kokontraksiyon yapabilirler. Bu durum spastisite ile karıştırılabilir. Ataksik çocuklar birden fazla eklemin birlikte hareket etmesi gereken hareketleri yapmakta zorlanırlar. Birçok ataksik çocuk aktivitenin düzgün yapılmasını sağlayacak şekilde, zamanında olmasada, kaslarını kasabilirler ve kas sinerjilerinin kullanabilirler. Bu özelliklerinden dolayı ataksik çocukların fiziksel gelişimi normaldir ve etkilenmemiş çocuklardan ayrılmaları zordur. 

Beyincik veya beyinciğe giden ve gelen yollar hasarlandığı zaman ataksik tablo ortaya çıkar. Serebral palside sadece ataksi görülme oranı % 10'dan azdır. Bunun yanında ataksi diğer tip serebral palsilerle birlikte görülebilir. Ataksik çocuklar normal duyu algı sistemine sahip ulamalarına rağmen santral duyu geri bildirim (feedback) sisteminde pirimer bozukluk olduğu için görsel bilgileri kullanmada problemleri vardır. Ataksik çocuklar geri bildirim sistemindeki bozuklukdan dolayı evin duvarını hareket ediyormuş gibi görürler. Ayrıca göz kürelerinin istem dışı devamlı titreme hareketi göstermesi (nistagmus) gözlerin belli bir noktaya odaklanmasını, gözlerle bir cismin takip edilmesini engeller. Gözlerdeki problem başın duruşunu da bozar. Bunun yanında bazı ataksik çocuklar vücut duruşunu düzeltmeye yardım etmek için gözlerini yukarı doğru kaldırırlar.

Fizyoterapi-rehabilitasyon programında ataksik çocukların çevreyi öğrenmede gözlerini kullanmaları ve görsel bilgileri doğru yorumlamaları için çalışmalar yapılır. Programda gözlerin belli noktalarda odaklanması ve hareket eden cisimleri takip etme çalışmaları yer alır. Ataksik serebral palside primer bozukluk vücudun düzgün duruş (postüral) kontrolundaki yetersizliktir. Gövde kaslarındaki yetersizlikten dolayı; otururken veya ayakta dururken sırt hafif kambur (kifoz), omuzlar hafif yukarı kalkık, baş geriye doğru gitmiş ve gözler yukarı kalkık pozisyonda durur. Vücudun düzgün duruşundaki bozukluk, hareketlere başlamak için gerekli olan, postüral stabilitenin sağlanmasında yetersizliğe yol açar. Atakside kasların birbirleriyle uyumlu çalışmasında (koordinasyonda) bozukluk vardır. Kas hareketleri düzensizdir. Kas aktivitesinin koordinasyonunda yetersizlik istemli hareketlerin yavaş yapılmasına neden olur. Atakside hareketin mesafesini, gücünü ve hızını ayarlamada problem vardır. Tekrarlı hareketlerin yapılmasında zorluk çekilir. Ataksik çocuklarda vücudun düzgün pozisyonlanarak eklemler üzerine ağırlık aktarılması proprioseptif uyarıların algılanarak kullanılmasını ve denge sisteminin geliştirilmesini sağlayacaktır. Uygun görsel ve denge ile ilgili uyarılar verilerek vücudun düzgün duruşu geliştirilebilir. Kas aktivitelerinin zamanlamasında problem olduğu için uygun uyarıya yönelik uygun kas aktivitesinin yapılmasında bozukluk görülebilmektedir.

Çocuk bir aktiviteyi bazen tam olarak yapabilir bazen de hiç yapamaz. Örneğin çocuk bazı günler sandalyede bağımsız oturabilir fakat bazı günler sandalyede oturamaz ve düşer. Öğretmenler ataksik çocukların bir gün alfabeyi tam olarak bildiğini fakat ertesi gün bilmediğini rapor ederler. Ataksik çocuklar çevre değişikliklerinden etkilenirler. Örneğin annesinin desteği ile ayakta durabilen bir çocuk aynı desteği koltuktan alarak ayakta duramaz. Annesinin yardımı ile ayağa kalktığı zaman anne çocuğa yakın durur ve çocuğu daha sabit tutar. Bu durumda anne çocuğa ihtiyaç duyduğu güveni, görsel ve propiroseptif uyarıları verebilir. Ataksik çocuklar çevreleri ve kullandıkları eşyalar değiştiği zaman korkarlar ve bu durumda yeterli uyarıları alamazlar. Spastik tip serebral palsili bir çocuk rehabilitasyon merkezindeki koltuk değneği yardımı ile yürümeyi öğrendiği zaman aynı tekniği kullanarak dışarda da yürüyebilir. Ataksik çocuk ise koltuk değneğinin, çevrenin ve yürüme yüzeyinin değişmesinden etkilenir ve içerde başarmasına rağmen dışarda yürüyemez. Yemek yeme aktivitesinde de aynı durum söz konusudur. Masanın, tabağın ve yiyeceklerin türünün değişmesi çocuğun yemek yeme aktivitesinde başarısız olmasına yol açar. Ataksik çocuğun bu özelliğinin aile ve öğretmenler tarafından bilinmesi önemlidir. Okul ve ev aktiviteleri sırasında kullanılan eşyalar ve mümkünse çevre çok az değiştirilmelidir. Okulda ve evde çocuğa istenilen aktiviteleri yapması için değişik fırsatlar verilmelidir.Unutmamak gerekir ki çevredeki düzenlemeler ve uygun proprioseptif uyarıların verilmesi çocuğun istenilen hareketi yapmasını sağlayabilir. Tendon refleksleri ataksik çocuklarda normal vaya çok az azalmıştır. Beyincikteki lezyon sonucu kas tonusta azalma meydana gelir.

Ataksik çocuklarda hareketin başlatılması gecikir. Bunun nedeni agonist kasın kuvvetinin az olması ve antagonist kasın aktivitesinin normalden uzun sürmesidir.Ataksik çocuklarda kokontraksion ve resiprokal inhibisyon normal olmasına rağmen hareketlerin zamanlaması ve kas kasılmasının derece derece artırılması veya azaltılmasında bozukluk vardır. Ataksik çocuklarda belli bir hareket veya aktivite yapması ya da bir soruya cevap vermesi istendiği zaman çocuk kendinden istenileni yapmakta gecikebilir. Bunun nedeni işitme kaybı olabildiği gibi diğer duyusal sistemlerdeki problemler de olabilir. İşitme kaybı yoksa kendinden istenileni yapması için çocuğa zaman verilmelidir. Zeka seviyesinin tespitinde özellikle bu durum dikkate alınmalıdır. Çocuğun zekası normal olmasına rağmen bir çok duyusal problemden dolayı kendinden istenileni yapmakta gecikebilir veya hiç yapamayabilir. Ataksik çocuklarda nefesini zamanında kullanarak ses çıkarmada problem vardır. Genelde heceler, üzerinde vurgu yapamazlar ve konuşmaları monotondur. İlk heceyi çıkarmada gecikebilirler ve konuşmaları yavaştır. Ağız içindeki proprioseptif duyu problemleri seslerin bozuk çıkarılmasına sebep olabilir. Ağız içindeki duyu bozukluğundan dolayı yiyecekler hissedilemez ve okul öncesi öğretmen kahvaltıdan iki saat sonra çocuğun ağızında yiyecek bulabilir.Duyusal bozukluklar ve duruş kaslarının hareketlerindeki bozukluklar ikincil olarak göğüs kafesinin hareketlerini engeller, sırtın hafif kambur şeklinde, omuzların yukarı kalkık ve başın öne eğik pozisyonda olmasına yol açabilir. 

Ataksik çocuklarda düzensiz hareketlerden dolayı vücut dokularından gelen uyarılar (proprioseptif) ve denge (vestibüler) duyusu ile ilgili bilgiler yetersizdir. Bu bilgilerin yetersiz olması çocuğun çevreyi öğrenmesinde ve çevredeki değişikliklere göre vücudunu ve hareketlerini ayarlamasında bozukluğa yol açar. Bunun sonucunda yürüme ve diğer hareketler sırasında vücut dengesi sağlanamaz.

Ataksi ile birlikte titreme (tremor) görülmesine rağmen her ataksik çocukta titreme olmaz. Özellikle küçük ataksik çocuklarda titreme çok azdır veya belli durumlarda ortaya çıkabilir.

Vücut hareketlerinde düzensizliğin görüldüğü ataksik tip serebral palsidefizyoterapi-rehabilitasyon programında ilk olarak çocuğun gözlerini nasıl kullandığı değerlendirilir. Programda düzgün oturma veya ayakta durma sağlanarak bakışlarını belli bir noktada odaklaması çalıştırılır.Çocuğun    görsel   dikkati dağılmaması için çalışma sırasında bir oyuncak veya kitap kullanılır. Çocuk bir cisme baktığı zaman görsel stabilitesini kullanmaya başlar.

Görsel stabilitenin olması vücut duruşunda (postüründe) stabilitenin ve hareketlerin gelişmesini sağlar. Görsel dikkat kazanıldığı zaman duruş ve hareketlerde de hemen belirgin bir düzelme meydana gelebilir. Daha sonraki aşamada çocuk düzgün oturuşunu koruyarak baş ve gözlerinle cisimleri takip edebilir. Çalışmalar sırasında fizyoterapist gövdesinle çocuğa temas eder. Böylece çocuğa proprioseptif ve taktil uyarı verilerek çocuğun boşlukta vücut pozisyonunu his etmesini sağlar.

Ataksik çocuklarda orta hatta düzgün duruş sağlanmaya çalışılır. Daha sonra orta hattın dışındaki hareketler yapılmaya çalışılır. Bu ikinci aşamayı kazanmak zordur. Bunun nedeni çocuğun korkusudur. Çocuk korktuğundan dolayı kendiliğinden orta hattın dışındaki hareketleri yapmaz. Çocuğun korkusunun hareketleri engellediği anlaşıldığı zaman fizyoterapist çocuğa fiziksel olarak yakın durur.Hareketler sırasında çocuğu sıkıca tutarakellerinle derin basınç uygulamalıdır. Çocuğun motorsal olarak buna ihtiyaç olmamasına rağmen duyusal ve algısal uyarı vererek çocuğun kendini güvende his etmesi sağlanmalıdır.

Ataksik çocuklar başlangıçta yürüdükleri yere bakarak daha rahat yürürler Bu onların gözlerini belli bir yere odaklamasını ve böylece vücudunu daha iyi kontrol etmesinin sağlar. Bu nedenle yürüme kontrolü eğitiminde başlangıçta çocuktan yürüdüğü yere bakması istenir. Program ilerledikçe yürüme sırasında karşıya bakması teşvik edilir.

Ataksik çocukların iyi ve kötü günleri vardır. İyi günlerinde yapabildiği bir aktiviteyi kötü gününde yapamaybilir. İyi gününde yeni fonksiyon öğrenebilirken kötü gününde öğrenemez. Ataksik çocukların fonksiyonları yaparken veya öğrenirken ailesinin ve çevresindekilerinin desteğine çok fazla ihtiyacı vardır. Aile ve öğretmenlerin çocuğun inatçı hareketlerinin davranışsal bozukluktan daha çok duyusal yetersizliklerden meydana geldiğini unutmamalıdırlar.

Çocuktan bir aktiviteyi yapması istendiği zaman öncelikle duyusal yetersizliğin hareketi engelleyip engellemediği belirlenmelidir. Gerekirse uygun duyusal uyarıların verildiği ortam sağlanarak çocuğun aktiviteyi yapması sağlanmalıdır. Örneğin öğretmen önünde durduğu zaman yazı yazamayan bir çocuk öğretmenin çocuğun arkasına geçmesi ve gerekirse vücudunu desteklemesiyle yazı yazabilir.

Ataksik çocuklarda fonksiyonel aktiviteler oyun olarak çalıştırılmaz. Örneğin su içme çalıştırılırken aileden çocuğun evde kullandığı bardağı getirmesi istenir. Çocuk alışık olduğu eşyalarla aktiviteleri daha rahat yapar.

Değerli notlarını sayfamızda paylaşmamıza izin veren hocamız sayın Prof.Dr. Ferda DOKUZTUĞ ÜÇSULAR'a sonsuz teşekkürler.